Extra
Patrimoniale
Schadeposten
Organisatie

datum van de evaluatie
externe refertes
interne refertes van de geneesheer
naam van de gekwetste persoon

Type	Details	Zonder moeilijkheden	Geringe moeilijkheden	Lichte moeilijkheden	Gemiddelde moeilijkheden	Aanzienlijke moeilijkheden	Factor	Total
				Totaal van de huishoudelijke onbekwaamheid (%) :

datum van de evaluatie :
externe refertes :
refertes van de geneesheer :
naam van de gekwetste persoon :

Type	Details	Zonder moeilijk- heden	Geringe moeilijk- heden	Lichte moeilijk- heden	Gemid- delde moeilijk- heden	Aanzien- lijke moeilijk- heden	Factor	Totaal
		Totaal van de huishoudelijke onbekwaamheid (%) :